2003年三月十二日,世界卫生组织(WHO)发出全球警告,有一种未知病原的非典型肺炎,正从越南、香港、中国等地区开始向全世界蔓延。三月十五日,WHO正式将此未知肺炎定名为急性严重呼吸道症候群 (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS)。
其实早在2002年十一月开始,中国广东省就已经出现地区性的非典型肺炎流行,但并未在媒体曝光,直到2003年二月十一日,中国官方证实,已经发现的非典型肺炎个案有305起,其中5人死亡,只有59人康复出院。当中有105名医护人员受到感染。真正感染的人数和死亡的人数我们并不清楚,但是可以合理推测人口密集的珠江三角洲可能就是孕育SARS的温床,或许更早以前SARS就已经存在,只是一直无法确认病源。这次散播SARS至香港、越南的广州某教授,穿梭港粤两地的目的原本是为了追查病源,没想到却成了超级传播者。
(2)SARS共同临床症状
根据《新英格兰医学期刊》刊载的研究报告。香港爆发SARS后三个星期已经有5个人死亡,占全部138个人中的3.6%,康复的人数则有76个,占55.1%。在这138病患当中,出现的共同临床症状包括发烧(100%)、寒颤(73.2%)、肌肉疼痛(60.9%)、咳嗽(>50%)、头痛(>50%),另外还发现淋巴球减少(69.9%)、血小板缺乏(44.8%)、lactase dehydrogenase增加(71%)、creatine kinase增加(32.1%),电脑断层扫瞄也普遍发现患者肺部发生病变的现象。
由于发烧是特征,因此测量体温被认为是早期发现SARS的一个实用的方法,但是针对所有出入的人员都测量体温工作负荷很大,排队等后时间太长也缺乏效率,耳温枪使用必须经常更换耳套,所以红外线感应装置测量体温成为替代方案。
(3)电脑断层比胸部X光更早显现肺部病变
根据《刺络针》杂志的报导,Eugene Wu是香港威尔斯亲王医院的一位医生,然而却在医院里不幸被传染SARS。同事Joseph Sung医师每日记录他病情的变化,发现电脑断层扫瞄的技术能有助于病情的及早诊断。
若以病毒感染分期来看可分为病毒血期与肺部发炎期,开始发烧的1到3天为病毒血期,这个阶段的病患就具有高度的传染力。接下来的一周内天,医师以胸腔X光检查时,通常无法看到肺部有何异常,常常使得医生或许会考虑排除SARS感染的可能性。
但是Joseph Sung发现胸腔电脑断层扫瞄可以及早发现肺部异常,因此他认为只要是有发烧、疑似SARS的患者至少需要十天以上的隔离观察,并且建议医师若能使用电脑断层扫瞄的技术,将有助于病情的及早诊断。
(4)隔离是目前阻绝大流行最佳的方案
针对SARS,“疑似病患必须要隔离观察”。其实以流行病学上来说,针对没有特定预防和治疗方式的传染性疾病,隔离就是阻绝大流行最好的方法。十五世纪欧洲鼠疫大流行,最后港口发展出检疫制度,来自流行地区的船只必须在码头隔离区停泊管制一定时间确认没有问题才能装卸货物。
传染病的三阶段,通常分为境外移入(或本土流行)、院内感染、和社区感染。如同身体内的免疫系统,每个阶段若能够做好隔离措施,传染病的疫情就不至于扩散。和流行性感冒病毒相比,SARS并不具备爆发大规模流行的能力,但是对于近距离的接触(两公尺内)的感染力很强,科学家对于某些患者能够成为超级传播者也很感兴趣。
从越南、新加坡、香港的防疫经验来看,前两个地区仅到达院内感染的阶段,并未进入社区感染,而香港陶大花园的社区感染个案也很特殊,它是经由某位访客的排泄物经由渗漏污水管路迅速扩散开来,显示SARS病毒具有粪口传播的能力,其他地区并未出现类似的情形。
(5)SARS怕小孩?
根据WHO统计,SARS爆发至今已全球逾7000名病例,而且大部分的患者都集中在中国与香港。SARS患者都是以成人为主,一度有人怀疑幼童可能不会受到感染。
从香港的经验看来,中文大学的医事人员于香港疫情爆发之初就追踪十个疑似感染SARS的小孩,他们与SARS患者都曾有过亲密接触的经验。这十个小孩子的年龄分别是介于1.5~7.5岁的幼童以及13.2~16.4岁的青少年。
他们被隔离之后率陆续出现发烧、咳嗽等症状,而青少年还有出现头痛、喉咙痛、肌肉痛、寒颤、呼吸困难等症状,状况和成人的症状较为相近。这十个小孩中只有四个青少年严重到需要辅助氧气治疗。
他们的胸腔X光或电脑断层扫瞄发现他们肺部产生不正常变化,但是病程进展十分缓和,两周后肺部的变化就痊愈了。在治疗期间这十名患者反应不错并没有出现明显的副作用。经过三周后,这些小孩的症状消失并且取消隔离的限制,而且医院研判没有证据认为他们会把SARS传染给其他同学。因此有八位小孩陆续恢复正常上课。
(6)成人免疫系统过强导致呼吸窘迫
跟据SARS在儿童的发病症状与成人的差异,在年龄越轻的儿童所出现SARS的症状越轻微,而且数周后即痊愈;但年龄越大的儿童症状则越严重,甚至到需要氧气辅助呼吸。世界卫生组织 (WHO) SARS 疫情首席科学家 Klaus Stohr 指出,SARS 的感染患者在第一个星期时,病毒会在上呼吸道大量的复制,进而造成患者高烧与干咳。到了第二个星期,临床上可以发现免疫系过度反应的情形,大约有 20% 的患者因此导致非常严重的病情。
免疫系统的过度反应摧毁了肺泡,由于肺泡是肺部气管末端的小囊,肺泡壁也是交换空气吸收氧气的地方。SARS 患者免疫系统的作用如同把肺泡剥了一层皮,剧烈的发炎反应促成肺部组织产生纤维化,也因此导致了患者极度呼吸困难。SARS 病患的免疫反应到后来的发展却不受到控制,感染后患者体内释放了细胞激素、肿瘤坏死因子等物质,不仅杀死了被病毒感染的细胞,连周围的组织也都遭受攻击。儿童的免疫反应不至于演变到像成人一样不可收拾的地步,因此症状相对较轻微。因此免疫力并非越强越好,有时候免疫耐受性反而成为救命的良方。
WHO最近往上修正SARS的死亡率,成人的死亡率约为15%,至于60岁以上的老人,由于同时存在的慢性疾病,死亡率甚至高达五成以上。