五、外科治疗(上)

A、非小细胞肺癌 (non-small cell lung carcinoma,NSCLC):

外科治疗是针对非小细胞肺癌最有效的治疗方法, 虽然所发现的病例当中只有不到 1/4 的病人可以作外科切除。 外科可切除的病例包括第 I 期、第 II期、以及某些第 III a期的肿瘤。只有极少数 III b 及 IV 期的肿瘤可作外科治疗。肿瘤分期决定治疗方向,而不完整的切除治疗应尽量避免。
非小细胞肺癌外科治疗的禁忌症, 包括原发病灶位置及范围无法作有效的切除。 原发病灶侵犯肺外胸腔其它的部位,如造成膈神经( phrenic nerve)麻庳,喉返神经 (recurrent laryngeal nerve)麻庳,或是肋膜恶性积水的状况,是属于 T4 的肿瘤,无法开刀根除。但如果仅侵犯胸壁或胸水中无恶性细胞,则并非全然不可手术。在所谓 N2 或 N3 疾病方面,N3 (对侧纵隔腔淋巴腺有侵犯者)通常无法直接开刀切除,可尝试先化疗的方式;N2 (同侧纵隔腔淋巴腺有侵犯者)方面,如果是右侧肿瘤有气管旁淋巴腺的侵犯,或左侧有主动脉旁淋巴腺的侵犯,仍可考虑手术切除,但如分歧部 (subcarinal) 淋巴腺侵犯者,则右侧肿瘤可手术,左侧则否。N2 淋巴结如同时有两个区域侵犯者,也不建议直接手术,而以化疗合并手术为宜。有文献指出,如侵犯气管前 (pre-trachaeal) 淋巴腺,因易扩展到对侧, 所以不建议直接手术。

肺癌作外科切除时所须注意的原则: 1、肿瘤与肺内淋巴腺必须作完全的清除,所以通常须作肺叶或肺全切除术 (lobectomy or pneumonectomy)。 2、在切除过程中注意勿让肿瘤播散到附近的组织,胸腔或血液中。 3、完整(en bloc) 肿瘤连同附近侵犯组织的切除比较好,分成几次切除尽量避免。 4、如有怀疑,切除的边缘应作冷冻切片,以确认安全距离,如为阳性,应作再次补救性切除。 5、 纵隔腔淋巴结应作廓清,将检体送病理键定,以为后续治疗的参考。

针对各期非小细胞肺癌的外科治疗方法:
1、第I 期 (T1N0, T2N0):这是早期肺癌最常见的型式。 这型病人多无症状, 而由例行 X 光片意外发现。胸部电脑断层是必须的检查,以确定肿瘤与淋巴腺的侵犯程度。至于其它部位的电脑断层是否需要则仍有争议。术前纵隔腔镜在这种电脑断层并无明显淋巴腺扩大的病人非属必要。手术方式仍建议采肺叶切除术,并作纵隔及局部淋巴腺的廓清。局限性楔形切除 (wedge resection) 或肺节切除 (segmentectomy) 只适于用在边缘型小肿瘤,而肺功能又不佳的病患。至于第 I 期肺癌的 5 年存活率, T1N0M0 为 83%, T2N0M0 则为 65%。平均为 76%。病人开刀后不建议作加强性治疗 (adjuvant therapy)。而开刀后复发的型式多为远处转移 (distant metastasis),其中 20% 发生单独脑部转移。

2、第 II 期肿瘤:肿瘤局限于肺部或支气管但有局部或肺门 (hilum) 淋巴腺的转移。只占非小细胞肺癌的 5% 左右。其中 T1N1 型多为腺癌,至于 T2N1 则腺癌与扁平细胞癌差不多。开刀方式仍以肺叶切除为佳,纵隔腔淋巴腺廓清一定要作。研究发现超过半数的第 II 期肿瘤只有单一淋巴腺转移,更有高达 85% 病人只有一个区域淋巴腺的转移。病人接受外科切除后5 年的存活率约 40%,但存活与肿瘤大小 (小于 3cm 者佳),与淋巴腺侵犯数目 ( 1 vs 多个, 45% vs 31%) 有关。扁平细胞癌预后较腺癌稍佳,而开刀后复发的型式仍多为远处转移 (distant metastasis),但扁平细胞有较高局部复发的机率,腺癌则多远处转移。术后加强性治疗是否要作,作化疗还是电疗则仍有争议。


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