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嘉义基督教医院　　心脏血管外科主治医师 甘宗本

　　血液透析（俗称洗肾）是严重肾脏衰竭（俗称尿毒症）患者维持健康生活的必要方式。而需要接受血液透析的尿毒症病患目前也以每年近乎百分之十的比例逐年增加。对于此类病患，良好及适合的洗肾方式不但可以增加生活品质，更可以延长生命。据统计，美国每年有高达百分之二十五的洗肾病患死亡的原因，即可能肇因于没有合适的洗肾廔管。

　　目前常用的洗肾廔管，大致可分为自体动静脉廔管、人工血管、静脉插管以及腹膜透析等选择（腹膜透析不在本文讨论的范围）。洗肾廔管的选择主要是依据病患的年龄、身体状况及血管的大小，期能提供患者可靠且有效的洗肾方式，即每分钟至少能有200CC的血流量。以下分别说明各种洗肾廔管的适应症及可能的并发症。

（一）自体动静脉廔管

　　自从1966年发明这项手术以来，自体动静脉　管大大降低了洗肾病患并发血管栓塞、感染以及出血的并发症。并且已经成为洗肾　管的最佳选择。手术的方法是在局部麻醉下，将手腕部的表浅静脉与小动脉缝合，使动脉血液流入表浅静脉，以供洗肾之用。通常是施行在较不常用手（绝大多数是左手），但若是左手没有合适的血管，右手的自体动静脉廔管也优于左手的人工血管。因为众多欧美的研究报告一致指出，使用自体动静脉廔管的洗肾病患平均有较长的通畅率及较长的寿命。

　　此种洗肾廔管的缺点是需要一个月左右的时间才能使血管成熟且用于洗肾，而且并不是每位病患都有大小适合的血管（通常是没有适合的静脉）。在预备接受手术之前，应避免血管遭到诸如点滴注射或抽血的治疗。而在手术后的隔天，就可以开始做捏软球的手部运动以增加血管的血流量。自体动静脉廔管的长期通畅率相当高，四年的通畅率预计可以高达百分之七十五。

（二）人工血管

　　自从1976年首次使用人工血管作为洗肾廔管以来，这项手术造福了许许多多不适合做自体动静脉廔管的洗肾病患，除了没有适合的表浅动静脉之外，尤其适合于女性及年老的男性病患。糖尿病患者（约占洗肾病患的三分之一）由于周边动静脉较细小，也较常使用人工血管作为洗肾廔管。

　　人工血管可置放在手的前臂，上臂或者甚至是腿上，原则上尽量不要跨过手肘关节。手术的方法是在皮下植入一条二十公分左右的人工血管，两端分别连接动脉与静脉，而在洗肾时可以直接扎针在人工血管上。它的优点是术后只需要两星期的时间就可以使用。但缺点是发生栓塞的机会比起自体动静脉管要高，约有三到四成的病患会在一年内发生栓塞的情形。人工血管可能的并发症包括：

　早期栓塞
　　人工血管的早期栓塞约占百分之五的比率。常见于过早使用于血液透析（手术后两星期内），或患者有本身不利的因素：如血管太细小、曾经有静脉药物成瘾病史、长期卧病且曾有多次静脉注射、糖尿病或年龄太大等原因。处理的方式为从原伤口打开将血栓去除。

　晚期栓塞
　　人工血管栓塞仍然是人工血管长期使用后最常见的并发症，以及造成人工血管无法使用的原因。一般说来，人工血管在两年后仍然保持畅通的机会约为百分之五十。而造成人工血管晚期栓塞的原因绝大多数都是血管的内皮增生所造成（尤其是静脉端）。在某些医学中心，当洗肾时静脉端的压力到达一定的高度时，就会建议病患接受预防性的人工血管扩张手术或血栓清除手术。处理的方式是在人工血管靠近静脉端的地方做血栓清除或静脉端扩大的手术，以维持人工血管畅通。

　人工血管遭到感染
　　人工血管的感染几乎都是因为血液透析时扎针所引起，事实上、绝大多数的感染都是起因于类似的扎针动作。感染可能先形成一个皮下的脓包，再逐渐的侵犯到整条人工血管，继而整条人工血管都会被脓液所包围。早期的表皮感染可以使用抗生素治疗，若感染已侵犯到人工血管则通常都必须要将整条人工血管切除。

　人工血管形成动脉瘤
　　人工血管形成的假性动脉瘤通常是由于扎针所造成，当动脉瘤愈来愈大时，就需要接受手术矫正。在手术中通常会发现到，动脉瘤下方的人工血管已经因为反覆的扎针而严重破损，所以常要置换一段新的人工血管。

（三）静脉插管

　　静脉插管可分为“硬管”及“软管”两种，都是放置后可以立即供洗肾之用，通常放置在颈部、胸前或是鼠蹊部。“硬管”的优点是放置容易，通常在病房或洗肾室就可以置放。但是受限于感染、栓塞及固定不易等缺点，通常只能使用数星期。“软管”需要在开刀房的无菌环境置放，由于它特殊的设计，可以避免细菌的感染及意外滑脱，经常可作为长期洗肾之用。静脉插管的维护并不困难，通常是在洗完肾后将抗凝血剂注入静脉插管内静置，而平时只要注意保持伤口清洁及避免无意中拔出即可。

结　论
　　洗肾廔管可说是尿毒症病患的生命线，良好及合适的洗肾廔管可以延长洗肾病患的寿命，并且增加生活品质。对于即将要开始洗肾或已经在洗肾的患者，都应该和肾脏科或心脏血管外科医师讨论最适合自己的洗肾廔管及洗肾方式，以维护身体的健康。