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嘉义基督教医院 一般外科主任 涂启文

于1922年，贾可贝氏( H C .Jacobaeus )首先成功利用具有电灯照明的膀胱镜来观察肋膜腔，同年他发表了世界上第一篇利用内视镜来做肋膜腔手术。

早期的手术着重于诊断而缺乏治疗之功能，而麻醉也多半使用局部麻醉。近年来由于厂商努力发展及医师之配合使用，使得影像胸腔镜手术(VATS)渐渐流行而大放异彩。最重要的是影像处理增进，有明晰且放大的视野而得以一窥胸腔之全貌，再加上双内管气管插管麻醉，可使单侧肺完全消气静止。另外厂家发明的 Endo GIA 及内视镜缝合技术，使得肺脏之切除及缝合可在内视镜下操作，将原本局限的诊断工具推进成治疗手术工具。VATS 的发展使胸腔外科的手术适应症，也随之更改，举例而言，如气胸之手术及肺间质疾病之切片已取代传统之开胸手术。

VATS有哪些好处呢？
1.由于手术伤口小，所以复原快，可以缩短住院天数。
2.由于伤口小且不似开胸手术需切断肌肉及肋骨，所以术后对肺功能之伤害极小，对于术前肺功能较差的病人有极大的帮助，也因此扩大手术适应症。
3.手术疤痕小而且较为美观。
4.刀口小所以术后之疼痛也减少许多。

原则上哪些病人适合VATS？
1.适合于肺功能较差的高危险群病人，这当中包括有COPD的病人或有心脏毛病不适合开胸手术的病人。
2.高度传染的疾病，例如AIDS或是肝炎病人，由于伤口较少可以减少医护人员之接触而罹病。另外伤口较小也可降低此类免疫力及病人的术后感染。

表：传统开胸手术与胸腔镜手术之比较
传统开胸手术 胸腔镜手术
伤口大25-30公分 伤口小1-2公分
需切断胸背肌肉 无需切断胸背肌肉
需撑开肋骨 不需撑开肋骨
手术及麻醉时间长 手术及麻醉时间短
术后伤口较痛 术后伤口疼痛减轻
恢复慢 复原快
住院天数长约7-14天 住院天数短约2-5天
医疗费用高 减少医疗费用


胸腔镜临床使用原则
1.胸内探讨
所有胸内病灶必须先经过传统非侵袭性之检查，包括疾病史、临床病症、理学检查、胸部 X 光片、胸部超音波、电脑断层、气管镜、痰液、肋膜积水抽查及生化血液检查等。若这些检查后还无法得到正确之诊断时，才可以进一步做胸腔镜探查及切片手术。

2.交感神经截断术
临床上，使用胸腔镜做胸部交感神经截断术(sympathicotomy )，可用于不少有关血管、肌肉、汗腺、甚至内脏性疼痛等疾病。其中尤其以多汗症，包括颜面、腋下、手掌等，被认为是手术时间短、伤口小，安全性高、效果显著的治疗方法。

3.气胸手术
胸腔镜目前已成各医院用来施行自发性气胸手术的工具(包括肺气泡切除与肋膜粘合术)，任何年龄层及任何型式之自发性气胸皆适合使用胸腔镜作治疗，包括最为常见的肋膜下肺小气泡( subpleural bleb )及气肿化肺大气泡( em-physematous bulla )。

4.胸部外伤
影像胸腔镜手术运用在胸部外伤的病人，在下意识里比较让人难以接受。因为胸部外伤病患在争取时效的情况下，利用内视镜及有限的切口来施行胸腔探查，似乎在时效上会有延误。胸部外伤病人到底何者是 VATS 手术适应症？手术时机？及安全性如何？目前则见仁见智。近几年来，随着影像内视镜系统的进展及经验的累积，胸部外伤的病人若其血压稳定者，则可利用影像胸腔镜进行胸腔探查术并作进一步治疗。当然如病患有大量血胸( massive hemothorax )或 active bleeders 时则应马上开胸止血。另外需面对胸部外伤造成之后遗症如血胸、气胸、持续气漏、脓胸、乳糜胸等外伤后遗症也可经由影像胸腔镜手术早期处理以缩短住院天数减少日后肺部后遗症。

脓胸手术
目前，根据临床经验，多数学者都同意，纤维性化脓期的脓胸于使用胸腔引流管失败后，是使用胸腔镜最佳时机。如何掌握此时期病人加以治疗，术前可安排有包括电脑断层扫瞄、胸部超音波，和支气管镜检查。胸部超音波可测定脓胸的位置，是否有肋膜分隔积脓的情况。电脑断层可诊断潜在的病灶(如肺癌，支气管扩张症)，亦可看出脓胸的位置及壁肋层和脏肋层增厚与否。而支气管镜检查可知支气管是否有阻塞病灶。

肺楔状切除
一般使用胸腔镜做肺楔状切除( wedge resection )通常包括以下基本原则：
1.无钙化，小于 3 公分的肿瘤。
2.未明原因或已知为转移性肺结节。
3.位于肺外侧 1/3 之肺结节。
4.没有 Endobronchial 之漫延。
5.肋膜粘黏不严重者。
6.可承受单肺呼吸麻醉者。
术前应让患者及家属了解术中随时有可能转变为传统开胸手术的心理准备。

肺肿瘤之肺叶切除
目前，临床上可选择使用胸腔镜作为肺肿瘤肺叶切除( lobectomy )病患包括：
A.良性：1.肿瘤及囊肿。
B.恶性：
1.第一期肺癌( T1NoMo 或 T2NoMo )。
2.第二期肺癌( T1N1Mo )，但目前尚有争议。
3.转移性肺肿瘤无法楔状切除者。

一般除了以上适应症外，施行胸腔镜肺叶切除还需考虑肿瘤大小，如超过5公分以上最好选择传统式开胸方法，另外手术中发现肋膜粘黏严重或肺叶间完全不分离( incomplete fissure )或是支气管内( endobronchial )漫延及胸壁侵犯者皆不适合。

纵膈腔手术
纵膈腔手术使用胸腔镜适应症与传统开胸术相同，一般常用于诊断及治疗：
用于诊断：1.肿瘤切片2.肿瘤分期3.纵膈腔探查
用于治疗：1.纵膈腔肿瘤(＜5公分)之切除2.纵膈腔囊肿之剥除3.胸腺之切除

心包膜手术
心包膜疾病一般多采内科治疗为主。通常外科手术包括：
1.心包膜引流：同时做 pleuropericardial window 。2.部份心包膜切除。3.心包膜双侧全切除。

食道手术
虽然目前各式各样食道手术(包括食道癌分期、食道切除、重建等等)都可以胸腔镜辅助方式来完成，但目前为止其长期效果尚待评估，有些医学中心还将它列为〝实验阶段″尤其食道癌切除。选用VATS来施行食道手术者无非是想避免传统开胸手术所带来的后遗症，另一方面是想减少经由食道裂孔盲目剥除食道可能造成的纵膈腔伤害( mediastinal trauma )。毕竟外科医师对任何一手术所追求希望的，是尽量将手术的并发症及对病人的伤害降至最低。

影像胸腔镜手术随器械设备的不断更新发展，其适应症也会不断的扩充。在嘉义基督教医院自西元1993年即使用胸腔镜(VATS)进行肺部疾病之治疗与诊断，并已完成上百例之经验，其中以脓胸、气胸之治疗已有相当卓越之成效，但，限于健保给付问题(目前只有手术治疗有健保给付)，及VATS设备及手术器材之昂贵支出，使胸腔镜手术无法顺利推广。但，VATS 之临床使用已经为医界所公认，相信不久的将来藉由医疗制度之改进及临床经验之累积，及手术器材成本之降低而使得影像胸腔镜手术更蓬勃发展以嘉惠于病患。