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安泰医院 脑神经外科 赖业超主任
台湾地窄人稠，也称得上交通方便，而绝大多数人口聚集的区域内，都有三小时车程内可到达的区域级医院，理论上台湾是很适合t-PA应用在治疗缺血性脑中风病人的地方。但问题是家属或朋友发现病人发生中风的症状时常已是病发后好一段时间，导致病人被送至医院急诊，加上第一线医师诊断以及电脑断层扫瞄证实为缺血性脑中风时，治疗黄金时间已所剩无几。再加上在场的家属对t-PA的有效性及危险性如果有疑虑或迟迟不下决定，则宝贵的三小时就已流失殆尽，这也是t-PA无法普遍应用的瓶颈之一。所以在台湾，尤其是老年人口居多数的非都会区利用公共卫生教育教导一般民众对中风症状的认识，提高人们的警觉心。一旦周遭亲友出现中风症状时可以在第一时间内将他们送至医院，以便把握三小时的黄金时间，这是医政单位以及医疗机构可以努力的方向。另外还有一项心理障碍也会使得t-PA无法普及化，就是令家属及第一线急诊医师或用药医师心生恐惧的出血转变，这种并发症则是医病双方都必须承担的风险。尤其是内科或急诊医师在医疗纠纷的阴影下凭添不少心理压力，甚至会使医师萌生多一事不如少一事的心态，放弃使用t-PA或改用其他较安全但疗效不及t-PA的治疗方式。或许脑神经外科医师可以在这方面扮演更积极的角色，甚至也成为缺血性脑中风的治疗小组的成员之一。在脑中风的并发症不幸发生时，立刻接手以后的治疗工作，或许可以减少内科医师的心理负担而使得更多病人得到t-PA治疗的好处。唯有医病双方之间充分的沟通以及彼此的体谅才可以帮助病患得到最及时而有效的治疗。t-PA的高昂药价也可能是一项阻碍，(Borehinger药厂生产一瓶50mg的t-PA，目前健保价是新台币18,835元。尤其在健保局尚未批准缺血性脑中风是t-PA的适应症之前，家属可能要负担这一项费用。以一个成年人60-70公斤体重而言，依照美国建议用量为每公斤体重乘上0.9mg，需要54-63mg的剂量，要花费两瓶50mg的剂量。加上台湾人属于亚洲人种出血副作用的机会原来就比较高，如果使用较西方人稍低的剂量，或许除了减少医疗支出外还兼有降低出血转变发生的机率。当然这种降低剂量的妥协性作法还需要进一步的数据来评估其效用(注:21)。
(二)外科疗法：急性缺血性脑中风造成脑梗塞(Cerebral infarction)后三至五日内脑水肿会达到最严重的程度，例如中大脑动脉完全梗塞时，水肿的区域可能在此时产生局部大脑疝脱(transtentorial herniation)压迫脑干造成死亡。所以如果在脑水肿严重之前先将同侧甚至两侧的头盖骨做大范围的切除，使得脑水肿的组织可以由颅骨缺口疝出，减少脑干受压迫的危险，并且降低颅内压(Intracranial Pressure, ICP)维持大脑血液灌流(cerebral perfusion) (注:2,6,12,20)。这是一种老式的手术方法，历史甚至可追溯到1901年。据统计完全中大脑动脉梗塞的死亡率可高达80%，若能利用这种减压颅骨切除手术(Decompressive Craniectomy)可以将死亡率降到三成，同时病人的神经缺损(Neurological Defect)也可获得减轻(注:7,14,15,16)。最近15年陆续有学者提出研究报告，指出手术后的功能独立(functional independence)的病人比例可达到五至七成(注:2,3,8)，所以外科疗法正好弥补t-PA治疗不及或不足的部分。例如适合t-PA注射的内科治疗时刻已超过3小时；或电脑断层显示梗塞范围过大，例如完全中大脑动脉阻塞；或已有出血迹象，都可以考虑利用外科疗法来拯救病患生命及其神经功能。