查找! 分享! 健康知识
基隆长庚妇产科 - 刘锦成
门诊中在开立荷尔蒙处方时,时常会听见病人说"医师,虽然我知道补充荷尔蒙对心脏血管、骨骼疏松症及更年期症候群有帮忙,但会不会导致癌症的发生呢？"面对此类问题时在我们给予病人解释之前,不妨看看文献中对更年期的荷尔蒙补充疗法与癌症的关系。
<乳癌>
病人在服用荷尔蒙时最担心的莫过于乳癌的发生率会不会较一般人来得高。国外的的统计每八位妇女中有一位会得乳癌,当然乳癌与妇女本身的年龄、饮食习惯、初经年龄、家族史、第一次足月妊娠年龄等有关,但雌激素在临床上以及实验当中都已被证实与乳癌的发生有关,因此在众多因子有关的情况下我们须要更客观的去探讨雌激素与乳癌的关系。
Nachtigall等人在1992年所发表的文章是唯一以placebo-controlled randomized trial 对84对停经后妇女所作的研究。一组以Sequential HRT,另一组为placebo追踪10年后,让病人自行决定是否持续服药、停药或开始服药后又持续追踪了12年,结果发现在未曾服用荷尔蒙的那组妇女中有11.5%发生乳癌而在服用荷尔蒙的妇女中并没有乳癌的发现。虽然统计学上有显著意义以及追踪时间长达22年,但因为人数太小未能就此下一定论。Lando以及Moormar等人分别在1999以及2000年发表了retrospective的研究,结果发现曾服用荷尔蒙的妇女发生乳癌的Relative Risk(RR)为0.8,但美中不足的是此研究对于长期的荷尔蒙服用与乳癌并未发现有降低发生率的证据。
相对于上述的研究,Ross等人在2000年发表了5,082位停经妇女有关乳癌与荷尔蒙的研究,结果发现不论以何种型式的荷尔蒙疗法,乳癌的发生率在每5年会增加10%,在追踪了15年后此机率增加为36%,而其中更令人惊讶的是单一雌激素补充疗法（Estrogen alone）并不会增加乳癌的发生,而在以混合式（Combined）疗法中又以Sequential疗法较Continous疗法有较高的乳癌发生率。Schainer等人在2000年的JAMA中也发表了类似的结果：即以estrogen alone补充法,乳癌发生率的relative risk 每年增加率为0.01而以estrogen/progesterone疗法则增为0.08。另一篇以15个Cohort以及36个case-control为研究的Meta-analysis发现HRT在使用10年以上发生乳癌的机率会上升而在停止使用后此类趋势会消失,同样的作者也发现了combined regimens较estrogen alone 发生Breast Cancer risk 较高。相较与1997年Lancet上所发表的结果两篇文章都认为HRT在短期使用（5年内）并不会增加乳癌发生但若使用10年以则有小幅上升的趋势。
<子宫内膜癌>
HRT与子宫内膜癌的关系最早于1975年的两篇发表于New England Journal of Medicine所观察到的服用单一雌激素(Unoppossed Estrogon)的妇女发生内膜癌的机率有上升的趋势后又于1978年发现progestins有预防内膜癌甚至使内膜增生组织恢复正常的作用后两者之间的关连已经非常清楚了。但在给予HRT时究竟以Continous combined 或sequential 那一种较好,另外以sequential 投予时又要给几天才有保护效果呢？
Hill以及Pike等人分别在2000年不同的文献中作了回溯性研究,结果发现若投以Sequential疗法时黄体素至少须给予10天以上才会有内膜保护的效果而这两篇文章再次证明了以Estrogen alone制剂给予一仍有子宫的妇女时,子宫内膜癌确实有增加的危险。
< 大肠直肠癌 >
大肠直肠癌的发生与饮食、遗传有关而在实验室中发现雌激素可经由降低体内bile acid的浓度使其机率降低。
Prihartoro于2000年根据美国麻州癌症统计所作之报告发现在服用荷尔蒙的妇女中大肠癌的机率会下降而直肠癌（Rectal cancer）则无此现象。另一篇于1999年发表在Gynecologic oncology的Meta-analysis发现在曾经服用HRT的妇女中发生大肠癌的relative risk 为0.88也再次证明了上述论点。
< 结论 >
荷尔蒙补充疗法对于骨质疏松症,停经症候群有一定的帮忙。但在给予妇女HRT时必须对病患本身之家族史、病史有充份之了解并需注意服用期间乳房、骨盆之检查。
内膜癌之发生可简单的透过黄体素的投予加以预防但乳癌的发生率却是与制剂中的黄体素以及服用时间有关。临床上也发现乳癌的发生似乎也与妇女停经后之雌二醇（Estradial）浓度,乳房摄影中乳房之密度以及骨骼密度有关（New England Journal of Medicine vol.344,No.4 2001 p.277~285）因此除了筛检出此类高危险之族群外,黄体素的投予方式是不是也可作一改变呢？如果以局部给药（如阴道软膏、子宫内避孕器等）方式对内膜有保护作用又可减少到达乳房组织之浓度又或以一种只在对雌激素有"好"的组织器官反应而在乳房、内膜又不会有不良的反应的雌激素出现之前,我们在长期服用HRT之妇女必须作详细之追踪检查。