一、A型肝炎
A型肝炎是经由口腔及粪便循环的途径感染,在饮食卫生及下水道处理不当的地区最容易感染。A型肝炎可因饮水污染造成流行,但是除了极少数演变成猛暴性肝炎而死亡之外,绝大多数都可以恢复,并且在恢复后几乎都获得终身免疫而不会造成慢性肝炎。在台湾的成年人几乎百分之百都感染过A型肝炎,但是近年来有些地区感染之盛行率已经降低很多,因此,年轻的一代反而有相当多人没有抵抗力,一旦接触到A型肝炎病毒时便有可能发生大规模的流行,所以应当特别注意防范。A型肝炎目前已有疫苗上市,预防效果很好。
二、B型肝炎
1.B型肝炎的流行病学
在台湾地区,未开始注射B型肝炎疫苗前,根据以往统计资料显示,在学龄前儿童,B型肝炎的感染率在25~30%左右,10~20岁时为50~60%,20~30%岁为80%,到40岁时达85~90%左右都曾感染过B型肝炎。其中带原率约占15-20%,如此推算,国内带原者至少有三百万人。
2.B型肝炎的临床症状及疾病过程
成人感染B型肝炎病毒后可有三种表现型态:
(1)急性肝炎表现
(2)无症状感染
(3)慢性带原者(其中极少数会变成慢性肝炎)
急性B型肝炎的表现约占30-40%,病人在感染后经过大约50至160天的潜伏期后,临床上可能会出现疲倦、恶心、食欲变差、茶色尿以及黄疸等症状,而在肝功能检查方面可以见到GPT及GOT在症状发生前会上升至正当人之十倍,甚至五十倍以上。急性肝炎的病程一般约须三个月,症状、肝功能、胆红素才会陆续回复正常。
半数以上的成人感染B型肝炎病毒后会出现无症状、无黄疸之肝炎,这些人除了做肝功能以及病毒感染标志检查,否则根本不知自己感染过B型肝炎。大多数成人感染B型肝炎病毒都会产生抗体而复原,但少数(小于3%)会成为慢性带原者或变成慢性肝炎。
婴幼儿感染B型肝炎病毒后,因处于免疫耐受期,所以反而较少发病,但是却容易成为慢性带原者。这些人有的终生不发病,有的在幼儿期发生无症状肝炎或持续性肝炎,但仍有少数变成慢性活动性肝炎,甚至肝硬化。当进入青春期后则进入免疫廓清期,所以有的会演变成慢性活动性肝炎,临床上常有类似急性肝炎之发作。步入中年以后病毒往往已嵌入宿主肝细胞,活动性减少,此时一部份仍为无症状带原者,一部份则进入肝硬化或肝癌。
3.B型肝炎的感染方式
B型肝炎的防治之道为杜绝感染途径,B型肝炎的感染途径可分为:
(1)垂直感染
(2)水平感染
垂直感染是指生产周期内母子间之传染,因国内是B型肝炎盛行区,根据统计,当母亲是B型肝炎表面抗原阳性者,所生之小孩百分之四十会感染B型肝炎,若母亲的e抗原是阳性,则高达百分之九十三小孩会感染B型肝炎,而其中百分之九十会变成慢性带原状态。目前B型肝炎疫苗接种的进行,目的即在利用疫苗的主动免疫作用,避免新生儿经母亲或其他途径而感染。由于政府目前对B型肝炎疫苗采取全民推广,在母子垂直感染及水平感染已有显著之效果,学龄前儿童之带原率已降至2%以下,而且肝癌之发生率已显著降低。
水平感染可能经由皮肤伤口、口腔黏膜、眼黏膜接触带原的血液、体液而感染,此外,经由性行为、针灸、刺青、穿耳洞而接触不洁的血液或体液也有可能传染B型肝炎病毒。近年来政府大力推广抛弃式针筒、进行输血前的血液筛检以及改变民众的卫生习惯,都是用来减低水平感染之机会,成年人的水平感染中,性行为是一重要传染途径。
三、D型肝炎
D型肝炎是一种RNA的病毒,须要依赖B型肝炎病毒的协助下才能复制生存。
D型肝炎的感染主要是在静脉注射毒瘾的B型肝炎表面抗原阳性者中流行;另外在义大利南部和委内瑞拉亦有流行区内感染之报告。在台湾根据统计表面抗原阳性之静脉注射毒瘾者高达百分之七十九合并有D型肝炎感染,最近学者也发现性行为也是传染D型肝炎病毒的重要途径。
临床上D型肝炎和B型肝炎的合并传染方式可分:
1.同期感染
2.重覆感染
B型肝炎若是有D型肝炎之同期感染,较容易有猛暴性肝炎之发生,但较少变成慢性D型肝炎,重覆感染者会形成慢性D型肝炎,而且有些更会加速史慢性肝炎进入慢性活动性肝炎或肝硬化阶段,值得注意。
四、C型肝炎
C型肝炎之前身为非A非B型肝炎,而非A非B型肝炎之研究以输血后肝炎为主。60年代以前,大约三分之一的病患接受输血会得到肝炎,自从70年代利用B型肝炎表面抗原试验筛检血源之后,仍有10~15%左右的受血者会得到肝炎,因这些病人没有血清学上感染A型,B型肝炎病毒的证据,因此当时医界认为病毒性肝炎除了A型,B型之外当有其他病毒会因输血而感染,故称为非A非B型肝炎。
二十年前,科学家们一直尝试找出非A非B型肝炎之病原体及尝试发展新的检验方式来侦测该病毒,但均未成功。一直至1989年,才由美国加州一实验室利用基因工程方法发现该病毒之基因结构,命名为C型肝炎病毒,这些科学家也同时制成了检验血中该病毒抗体之检验试验,发现百分之八十的输血后非A非B型肝炎病人,其C型肝炎病毒抗体均呈阳性反应。证实了C型肝炎病毒是输血后非A非B型肝炎之主要元凶。
台北荣民总医院胃肠科自西元1981年起即进行输血后肝炎的研究,对象是接受心脏血管手术及输血之病人,在288位进入追纵之病患中有37位(12.8%)产生输血后肝炎,非A非B型肝炎占了92%。后来进一步测定血中C型肝炎病毒抗体有83%为阳性。46%的C型肝炎病患在临床上没有症状,平均潜伏期至肝功能异常为七周,20%有黄疸现象,没有出现猛暴性肝炎之病例,但有77%病患肝功能持续异常一年以上成为慢性肝炎。这些报告和国外雷同,C型肝炎病毒感染有一半以上进展至慢性,在追踪10年有20%进展至肝硬化,同时和肝癌之发生也有密切关系,这是C型肝炎病毒感染值得重视之地方。
台北荣总也检验了2712位台湾一般民众血清中C型肝炎抗体流行的状况,结果发现小于20岁的民众是0%,21至40岁之间是0.6%,40岁以上是2.5%,医院卖血者是0.8%,孕妇是0.4%。由此可见台湾一般民众感染此病毒不高,阳性者大部份以前有输血,手术或针头注射病史。在717位高危险群中,以有与血液接触的为高:如感染爱滋病的血友病患100%、静脉注射瘾者53%,血液透析者34%、其他如同性恋者为12%、妓女7%、C型肝炎患者之伴侣6%、嫖客0.5%感染C型肝炎。
C型肝炎感染之主要途径仍为血液传染,性交及母子间垂直感染,均非主因。但在中南部沿海地区某些乡镇,其C型肝炎病毒抗体盛行率高达20-60%,可称为C型肝炎村。输血及非抛弃式针头注射是最重要的感染途径。
另外,在1402位急慢性肝炎病患作了C型肝炎感染之调查,结果发现以非A非B型肝炎患者感染C型肝炎最高,高达66%;在慢性肝炎病患,B型肝炎表面抗原阴性者明显的比阳性的感染C型肝炎者为高(44%比4%);肝癌患者也有此情形(37%比4%),尤其以血清中无任何B型肝炎标志者为最高(55%)。此结果显示C型肝炎可能和B型肝炎表面抗原阴性之慢性肝炎或肝癌有关,但大部份台湾地区之肝病仍是B型肝炎所引起,预测在20~30年以后,B型肝炎控制之后,C型肝炎将成为慢性肝病之主要原因。
由于C型肝炎感染之后,半数以上会进展成慢性肝炎,同时有相当比例会合并有肝硬化及肝癌,除了输血时C型肝炎病毒抗体之筛检以避免感染C型肝炎外,由于C型肝炎病毒外套区突变速率快,对于疫苗的制造有所困难,医界也尝试对慢性C型肝炎利用药物来治疗。目前以干扰素使用最多,其治疗结束时之有效反应率约在50~60%,但仍有半数以上在停止使用后有复发之现象。最近学者发现使用干扰素加上抗病毒药物 ribavirin 效果较单用干扰素好。
五、E型肝炎
最早发现流行于印度沿海一带环境较差之国家,其病毒传感途径与A型肝炎病毒相似,以口、粪传染为主,不会变成慢性肝炎,但孕妇感染此病毒有较高的死亡率,E型肝炎病毒之基因结构已经被科学家发现,也是单股核醣核酸病毒,检验试剂也已将发展成功。根据我们研究发现,小于20岁人口中有0.3%曾感染过E型肝炎病毒,21~40岁人口中有10.5%感染过E型肝炎病毒,而大于40岁人口中11%感染过E型肝炎病毒,此结果显示E型肝炎亦曾在台湾有流行过之迹象。