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马偕医院耳鼻喉科吕宜兴主治医师

下咽癌的病患手术通常是以全喉切除、全喉切除加上部份咽切除、或是全咽喉切除加上重建，或合并颈部的淋巴廓清术，术后依临床分期、肿瘤侵犯程度、及手术范围肿瘤侵犯与否，再接受术后放射线或并化学治疗。吞咽的功能则藉由辅具或是以学习食道语达成。1992年Kawahara1等第一次提出以回肠结肠游离瓣来重建全咽喉食道切除手术后的病患，提供一个同时重建吞咽及发声功能的手术方式。这个手术方式主要在以回肠结肠游离瓣来重建全咽喉合并部份上消化道切除手术的病患，回肠端接合在气管，结肠端接合在消化道，利用回盲瓣本身的瓣膜机制，提供呼吸道气流发声，并同时避免了消化道的食物液体产生吸入性的可能。

Succo2等使用在Kawahara手术方式在术后初期吞咽功能及发声功能方面亦得到满意结果。马偕纪念医院执行13例下咽癌病患以回肠结肠游离瓣手术，由于回肠结肠游离瓣的血液循环有来自上肠系膜动静脉的回肠结肠动脉和静脉群，加上肠径的大小和消化呼吸道相近，以及回盲瓣的瓣膜功能不仅提供发声的管道亦同时避免了食物和液体的吸入逆流，使得回肠结肠游离瓣相当适合用来取代全咽喉切除手术后代替消化道吞咽和呼吸道呼吸发声的功能。

手术过程第一阶段首先由气管切开手术、颈部淋巴廓清手术、以及全咽喉切除手术开始，手术在过程中尽量保留血管并做标记以利后续重建所需，下咽部由舌骨上端切开，如此可提供手术中较佳的视野，以作好肿瘤切除的安全距离。在接受颈部淋巴廓清术的病患中，至少单侧的内颈静脉要保留，以利静脉的重建及循环。气管切开手术则多采由第三第四气管环切开，避免在重建时接合的困难。

第二阶段的手术则在第一阶段完成后开始，自体移植的回肠结肠游离瓣长度在全咽喉切除术后评估，回肠端由10公分到15公分，结肠端由10公分到14公分不等，游离回肠空肠瓣在一般外科医师取下后，由整型外科医师接手进行重建，动脉的结合多以上甲状腺动静脉、舌动静脉、或是面动静脉和回肠结肠动静脉做接合，取下的回肠结肠游离瓣在冷的生理时盐水湿润的纱布中保存，在血管末端对末端，末端对侧端的接合接合完成后，以温食盐水重新给予循环，并观察重新循环后的黏膜颜色、蠕动、及静脉回流表现。

手术完成后病患在加护病房观察，在脱离呼吸器后转入一般病房。术后第一周采全卧床姿势，固定头部避免转动，以静脉给予营养，禁止进食，第二周开始坐起，下床，轻微头部转动，并开始经鼻胃管进食，减少卧床，第二周末开始放射线治疗的计划，并开始尝试经口进食，先由液体开始，逐次转进到半流质甚至开始固体食物，第三周安排喉内视镜观察回盲瓣的发声状况，并开始发声的尝试练习，在第四周开始进行食道钡剂摄影评估吞咽的功能及语言的评估，并开始术后的放射线化学治疗疗程。